Der Beitrag gibt einen Überblick zu den Prävalenzen (Häufigkeiten) für eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bei Geflüchteten und zu den gesetzlichen Behandlungsansprüchen für Geflüchtete. Bei der PTBS handelt es sich um eine meist chronisch verlaufende seelische Erkrankung mit akuten Krankheitszuständen, die in Reaktion auf extrem belastende Ereignisse (z. B. Kriegstraumen) auftreten kann und die mit einem Komorbiditätsrisiko für Depressionen, Suizidalität und Alkohol- oder Drogenmissbrauch einhergeht. Die durchschnittliche 12-Monats-Prävalenz liegt in der Allgemeinbevölkerung in Deutschland bei zwei bis drei Prozent. Frauen sind stärker betroffen als Männer (vgl. Psychenet, 2022).
Prävalenzen für Posttraumatische Belastungsstörung bei Geflüchteten
Internationale Studien belegen grundsätzlich ein hohes Risiko für Traumafolgestörungen wie PTBS und andere psychische Erkrankungen bei Geflüchteten (vgl. u. a.: Steel et al., 2009; Blackmore et al., 2020). Steel et al. ermittelten eine Prävalenz von 30,6 Prozent für eine PTBS bei Geflüchteten (2009, S. 357). In der Metastudie von Blackmore et al. hatten 31,46 Prozent aller Studienteilnehmenden eine PTBS (2020). Dabei schwankten die Prävalenzen in den jeweils eingeschlossenen Studien jedoch deutlich. Geflüchtete Kinder und Jugendliche tragen ein besonders hohes Risiko für Traumafolgestörungen, wie beispielsweise eine Studie aus Schweden belegt: Demnach betrugen die Prävalenzen für eine PTBS durchschnittlich 42 Prozent und sogar 56,9 Prozent für afghanische Jugendliche (vgl. Solberg et al., 2020).
Für Deutschland gibt es bisher nur wenige Studien, die häufig regional und in Bezug auf die Anzahl der Probanden sehr begrenzt durchgeführt wurden (vgl. Nesterko, Jäckle, Friedrich, Holzapfel, & Glaesmer, 2019; Gäbel, Ruf, Schauer, Odenwald, & Neuner, 2006; Niklewski, Richter, & Lehfeld, 2012; Böttche, Heeke, & Knaevelsrud, 2016, S. 621f). Nesterko et al. kamen in ihrer in einer Aufnahmeeinrichtung in Leipzig durchgeführten Studie zu dem Ergebnis, dass 49,7 Prozent der untersuchten Geflüchteten an mindestens einer psychischen Erkrankung litten und dabei 34,9 Prozent konkret an einer PTBS (2019). Gäbel et al. (2006) fanden bei 40 Prozent ihrer 76 Untersuchungsteilnehmenden und Niklewski et al. (2012) bei 33,2 Prozent der 283 in der Aufnahmereinrichtung Zirndorf untersuchten Geflüchteten eine PTBS.
Speziell zu Geflüchteten aus der Ukraine in Deutschland liegen derzeit noch keine Daten hinsichtlich der Prävalenzen für eine PTBS und andere psychische Erkrankungen vor. Da in den oben genannten Studien regelmäßig von Werten in Höhe von mindestens 30 Prozent ausgegangen wird, lässt sich vermuten, dass Ähnliches auch auf Geflüchtete aus der Ukraine zutreffen wird. Die Prävalenzen für eine PTBS und andere psychische Erkrankungen könnten für diesen Personenkreis jedoch auch über denen anderer Studien liegen. Diese Annahme stützt sich auf drei Tatsachen: Zum einen wurden hohe Prävalenzen für psychische Erkrankungen in der Ukraine, insbesondere bei Binnenvertriebenen, bereits vor einigen Jahren beobachtet (vgl. Roberts et al., 2017). Der Studie aus dem Jahr 2017 zufolge waren Frauen (36 Prozent) durchschnittlich stärker von einer PTBS betroffen als Männer (22 Prozent) (ebd). Zum anderen liegt der Anteil der Frauen unter den Geflüchteten aus der Ukraine in Deutschland derzeit bei über 80 Prozent (vgl. BMI, 2022b).
Rechtsansprüche auf psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung
Neu ankommende Geflüchtete werden in Deutschland nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) [1] medizinisch versorgt. Dabei ist der Leistungsumfang im Vergleich zu dem der gesetzlich Krankenversicherten reduziert. Das Gesetz sieht in den ersten 18 Monaten des Aufenthalts[2] eine Versorgung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände vor (§ 4 AsylbLG). In bestimmten Einzelfällen können nach Ermessen weitergehende Behandlungen beansprucht werden (§ 6 Absatz 1 AsylbLG, vgl. Greiser, & Frerichs, 2018, S. 219). [3] Nach § 1 a AsylbLG sind Leistungseinschränkungen möglich, die auch die medizinische Versorgung betreffen können (Wegfall der Leistungsansprüche nach § 6 AsylbLG).
Die Rechtslage in Bezug auf die Versorgung einer PTBS im Allgemeinen ist nicht ganz eindeutig. Problematisch ist generell, dass die Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Erkrankungen in der Praxis gar nicht so einfach möglich ist, wie auch das Beispiel der PTBS zeigt, und dass weitere Rechtsbegriffe des AsylbLG (z. B. ‚erforderlich‘, ‚unerlässlich‘, ‚geboten‘) unbestimmt sind (vgl. Classen, S. 7; vgl. Hillmann, 2017, S. 87f).[4]
Asylsuchende mit einer PTBS haben nach § 4 AsylbLG bei akuten Krankheitsphasen Anspruch auf eine medizinische Behandlung einschließlich Psychotherapie (Classen, o. J., S. 6f; Greiser, & Frerichs, 2018, S. 217). Classen zufolge können die Betroffenen auch ohne das Vorliegen einer akuten Phase über § 6 AsylbLG ambulante Psychotherapie beanspruchen, wenn dadurch eine Verschlimmerung der chronischen Erkrankung vermieden werden kann (vgl. Classen, o. J., S. 6f). Greiser, & Frerichs (2018) sehen grundsätzlich nur wenig Spielraum für die Gewährung psychotherapeutischer Behandlungen von Asylsuchenden mit einer chronischen PTBS und begründen dies vor allem mit den Beschränkungen des AsylbLG vor allem auf akute Erkrankungen (§ 4 AsylbLG), den restriktiven Kriterien für eine Anwendbarkeit des § 6 AsylbLG, mit der unklaren Aufenthaltsperspektive Asylsuchender und der Dauer von Psychotherapien (2018, S. 219ff).
Der Absatz 2 des § 6 AsylbLG ermöglicht gegenüber dem bisher beschriebenen Leistungsanspruch eine privilegierte Behandlung (vgl. Greiser, & Frerichs 2018, S. 220): „Personen, die eine Aufenthaltserlaubnis gemäß § 24 Abs. 1 des Aufenthaltsgesetzes besitzen und die besondere Bedürfnisse haben […], wird die erforderliche medizinische oder sonstige Hilfe gewährt.“ Dieser Absatzfand bis März 2022 nie Anwendung, da er nur im Zusammenhang mit der EU-Massenzustromrichtlinie wirksam ist. Im Falle der Geflüchteten aus der Ukraine hat die EU erstmals in ihrer Geschichte diese Massenzustromrichtlinie von 2001 aktiviert (Europäischer Rat, 2022). Sie trat am 04.03.2022 in Kraft und zwar rückwirkend ab dem 24.02.2022. Die Richtlinie gilt für ukrainische Staatsangehörige, bis dahin dort lebende Drittstaatsangehörige und Staatenlose. Auf Antrag erhalten die Betroffenen eine Aufenthaltsgewährung zum vorübergehenden Schutz nach § 24 Absatz 1 des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG)[5] und damit Zugang zu Leistungen nach dem AsylbLG (vgl. BMI, 2022a). Der Absatz 2 des oben genannten § 6 des AsylbLG widmet sich also ausschließlich Geflüchteten, bei denen die EU-Massenzustromrichtlinie zur Anwendung kommt. Der erweiterte Leistungsanspruch für Geflüchtete aus der Ukraine mit besonderen Bedarfen entsprechend § 6 Absatz 2 AsylbLG ging nicht mit Vorgaben zur Identifikation dieser Bedarfe einher, aber er ist in einer nationalen Rechtsnorm (AsylbLG § 6 Absatz 2) verankert.
Im April 2022 wurde entschieden, dass Geflüchtete aus der Ukraine ab dem 01.06.2022 Grundsicherung über das Jobcenter oder das Sozialamt erhalten (Presse- und Informationsamt der Bundesregierung, 2022). Seit dem 01.06.2022 haben die Betroffenen Anspruch auf Leistungen nach der Gesetzlichen Krankenversicherung, einschließlich der entsprechenden psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungen. Sprachmittlungskosten werden nicht über die Gesetzliche Krankenversicherung erstattet. In seltenen Ausnahmefällen wäre dies über § 73 SGB XII als Ermessensentscheidung („Hilfe in sonstigen Lebenslagen“) möglich.
Für Geflüchtete aus anderen Herkunftsstaaten gilt im Zuge der Aufnahme neben dem AsylbLG auch die EU-Aufnahmerichtlinie (2013/33/EU). An diese Richtlinie ist Deutschland zwingend gebunden und sie besagt, dass in den Mitgliedstaaten eine Identifikation besonders schutzbedürftiger Asylsuchender erfolgen muss (Artikel 22). „Die Mitgliedstaaten berücksichtigen in dem einzelstaatlichen Recht zur Umsetzung dieser Richtlinie die spezielle Situation von schutzbedürftigen Personen wie […] Personen mit psychischen Störungen und Personen, die Folter, Vergewaltigung oder sonstige schwere Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erlitten haben […]“ (Artikel 21) (Amtsblatt der Europäischen Union, 2013). Diese Personengruppen haben dann einen erweiterten Anspruch auf die Versorgung ihrer besonderen Bedarfe, wie z. B. „psychologische Betreuung“ (Artikel 19 Absatz 2) (ebd.). Entsprechend der EU-Aufnahmerichtlinie haben Betroffene einer (chronischen) PTBS also gegebenenfalls einen Anspruch auf Leistungen über das AsylbLG (§ 4 und § 6 Absatz 1) hinaus. Deutschland hat aber weder zur Umsetzung dieses Teils der Aufnahmerichtlinie eine nationale Rechtsnorm (z. B. analog § 6 Absatz 2 AsylbLG) erlassen, noch ein einheitliches Verfahren zur Identifikation der besonderen Schutzbedürftigkeit etabliert (Lindner, 2021). Nur einzelne Bundesländer haben entsprechende Verfahren eingeführt (vgl. BAfF – Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer, 2020).
Schlussfolgerungen
Der Beitrag hat aufgezeigt, dass Geflüchtete besonders häufig von einer PTBS betroffen sind. Dies gilt besonders für Frauen und Kinder, die bei den aktuellen Fluchtbewegungen aus der Ukraine einen Anteil von über 80 Prozent (BMI, 2022b) ausmachen. Aufgrund der Entscheidung der Bundesregierung, die Betroffenen aus der Ukraine ab dem 01.06.2022 in die medizinische Regelversorgung aufzunehmen, haben sie einen Rechtsanspruch auf eine vollumfängliche psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung. Geflüchtete aus anderen Herkunftsstaaten sind demgegenüber rechtlich benachteiligt (vgl. u. a. Migazin, 2022). Sie unterliegen in den ersten 18 Monaten weiterhin den Beschränkungen des AsylbLG, der Fokussierung auf akute Erkrankungen und der beschriebenen Unbestimmtheit von Rechtsbegriffen.
Die Benachteiligung Asylsuchender aus anderen Herkunftsstaaten als der Ukraine in Bezug auf die Behandlung psychischer Erkrankungen wie einer PTBS ist kritisch zu bewerten. Denn erstens berührt die (psychische) Gesundheit das Existenzminimum, zu dessen Gewährleistung der Staat verpflichtet ist (vgl. Lindner, 2021). Zweitens hat der Bundesgesetzgeber nie die vermeintlich geringeren Bedarfe der Asylsuchenden nachgewiesen, obwohl das Bundesverfassungsgericht ihn dazu aufgefordert hat.[6] Im Beitrag wurde gezeigt, dass Asylsuchende in Bezug auf die Versorgung einer PTBS sogar deutlich höhere Bedarfe haben als Einheimische. Drittens wurde keine nationale Rechtsnorm zum Leistungsumfang bei und zur Identifikation von besonderer Schutzbedürftigkeit in Deutschland geschaffen. Schließlich bleibt die Frage ungeklärt, wie Asylsuchende, die an psychischen Erkrankungen wie einer PTBS leiden und sanktionsbedingte Leistungseinschränkungen haben, versorgt werden, insbesondere wie dies verfassungskonform und konform mit der EU-Aufnahmerichtlinie erfolgen soll[7] (vgl. Lindner, 2021). Sinnvoller wäre es, alle Geflüchteten von Anfang an in die Regelversorgung zu integrieren.
Verschiedene Herausforderungen bei der Umsetzung der Rechtsansprüche auf medizinische, psychologische und psychotherapeutische Versorgung bleiben auch für Geflüchtete aus der Ukraine, trotz der Integration in die Regelversorgung, bestehen. Diese können hier aus Platzgründen nicht mehr besprochen werden.
Literatur:
Amtsblatt der Europäischen Union (2013). Richtlinie 2013/33/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Juni 2013 zur Festlegung von Normen für die Aufnahme von Personen, die internationalen Schutz beantragen (Neufassung).
BAfF – Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer (2020). Identifizierung besonderer Schutzbedürftigkeit am Beispiel von Personen mit Traumafolgestörungen. Status quo in den Bundesländern, Modelle und Herausforderungen. Zugriff am 04.05.2022 unter http://www.baff-zentren.org/wp-content/uploads/2020/11/BAfF_Reader_Identifizierung.pdf
Böttche, M., Heeke, C., & Knaevelsrud, C. (2016). Sequenzielle Traumatisierungen, Traumafolgestörungen und psychotherapeutische Behandlungsansätze bei kriegstraumatisierten erwachsenen Flüchtlingen in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung –Gesundheitsschutz 59 (5), 621–626; Zugriff am 02.06.2022 unter: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00103-016-2337-4.pdf
Bundesministerium des Innern und für Heimat (2022a). Umsetzung des Durchführungsbeschlusses des Rates zur Feststellung des Bestehens eines Massenzustroms im Sinne des Artikels 5 der Richtlinie 2001/55/EG und zur Einführung eines vorübergehenden Schutzes. 14.03.2022.
Bundesministerium des Innern und für Heimat. (2022b). Befragung von Geflüchteten: 84 Prozent sind Frauen, 58 Prozent sind gemeinsam mit ihren Kindern geflüchtet. Pressemitteilung. Zugriff am 02.06.2022 unter: https://www.bmi.bund.de/SharedDocs/pressemitteilungen/DE/2022/04/digitalisierungslabor.html
Classen, G. (o. J.). Die Finanzierung ambulanter Psychotherapien für Flüchtlinge. Zugriff am 02.06.2022 unter http://www.fluechtlingsinfo-berlin.de/fr/arbeitshilfen/Psychotherapie_fuer_Fluechtlinge.pdf
Europäischer Rat (2022). Ukraine: Rat beschließt einstimmig vorübergehenden Schutz für Kriegsflüchtlinge. Pressemitteilung. Zugriff am 02.06.2022 unter https://www.consilium.europa.eu/de/press/press-releases/2022/03/04/ukraine-council-introduces-temporary-protection-for-persons-fleeing-the-war/
Gäbel, U., Ruf, M., Schauer, M., Odenwald, M., & Neuner, F. (2006). Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) und Möglichkeiten der Ermittlung in der Asylverfahrenspraxis. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 35(1):12–20.
Greiser, J., & Frerichs, K. (2018). Der Anspruch von Flüchtlingen auf psychotherapeutische Behandlung. Die Sozialgerichtsbarkeit. Zeitschrift für das aktuelle Sozialrecht. 4/2018, 213–221.
Hillmann, L. (2017). Rechtliche Gestaltungsvorgaben für die Gesundheitsversorgung Geflüchteter. In H. Brecht-Heitzmann (Hrsg.), Die Integration Geflüchteter als Herausforderung für das Sozialrecht (S. 83–103). Münster: LIT Verlag.
Lindner, K. (2021). Ansprüche auf Gesundheitsleistungen für Asylsuchende in Deutschland. Rechtslage und Reformbedarfe, MIDEM-Policy Paper 02/21, Dresden.
Migazin (2022). Diskriminierung von nichtukrainischen Flüchtlingen beenden. Offener Brief. Zugriff am 08.06.2022 unter https://www.migazin.de/2022/06/01/offener-brief-diskriminierung-von-nicht-ukrainischen-fluechtlingen-beenden/
Nestereko, Y., Jäckle, D., Friedrich, M., Holzapfel, L., & Glaesmer, H. (2019). Prevalence of Post-Traumatic Stress Disorder, Depression and Somatisation in Recently Arrived Refugees in Germany: an Epidemiological Study. Epidemiology and Psychiatric Sciences 29, e40, 1–11. doi: https://doi.org/10.1017/S2045796019000325
Niklewski, G., Richter, K., & Lehfeld, H. (2012). Warten auf Asyl: Psychiatrische Diagnosen in der zentralen Aufnahmeeinrichtung in Bayern. Abschlussbericht im Verfahren Az.: Z2/0272.01-1/14 für „Gutachterstelle zur Erkennung von psychischen Störungen bei Asylbewerberinnen und Asylbewerbern – Zirndorf“. Klinikum Nürnberg, Nürnberg.
Presse- und Informationsamt der Bundesregierung (2022). Grundsicherung für ukrainische Geflüchtete. Zugang zu Sicherungssystemen ab 1. Juni. Zugriff am 04.05.2022 unter www.bundesregierung.de/breg-de/suche/grundsicherung-fuer-ukrainer-2028694
Psychenet – Netz psychische Gesundheit (2022). Posttraumatische Belastungsstörung. Zugriff am 02.06.2022 unter https://www.psychenet.de/de/psychische-gesundheit/informationen/posttraumatische-belastungsstoerung.html
Roberts, B., Makhashvili, N., Javakhishvili, J., Karachevskyy, A., Kharchenko, N., Shpiker, M., & Richardson, E. (2017). Mental health care utilisation among internally displaced persons in Ukraine: results from a nation-wide survey. Epidemiology and psychiatric sciences. 1–12. Zugriff am 01.06.2022 unter core.ac.uk/download/pdf/84660143.pdf
Solberg, Ø., Nissen, A., Vaez, M., Cauley, P., Eriksson, A.-K., & Saboonchi, F. (2020). Children at risk: A nation-wide, cross-sectional study examining post-traumatic stress symptoms in refugee minors from Syria, Iraq and Afghanistan resettled in Sweden between 2014 and 2018. Conflict and Health 14, 67. Zugriff am 02.06.2022 unter: https://doi.org/10.1186/s13031-020-00311-y
Steel, Z., Chey, T., Silove, D., Marnane, C., Bryant, R.A., & van Ommeren, M. (2009). Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: A systematic review and meta-analysis.JAMA 302(5), 537–549.
Autorin:
Katja Lindner (Dipl.-Soz.) ist wissenschaftliche Mitarbeiterin des Mercator Forum Migration und Demokratie (MIDEM) an der TU Dresden und beschäftigt sich mit verschiedenen Fragestellungen im Themenbereich der Gesundheitsversorgung von Geflüchteten.
Kontakt:
Katja.lindner1(at)tu-dresden.de
[1] AsylbLG; Zugriff am 02.06.2022 unter: https://www.gesetze-im-internet.de/asylblg/
[2] Und bei rechtsmissbräuchlichem Verhalten im Sinne von § 2 Absatz 1 AsylbLG (z. B. nicht erfüllte Mitwirkungspflicht) (vgl. Greiser, & Frerichs, 2018, S. 219f).
[3] Die Übernahme von Kosten für die Sprachmittlung im medizinischen Bereich ist nach Ermessen über § 4 oder 6 AsylbLG möglich.
[4] Daraus resultieren zudem erhebliche Differenzen bei der Rechtsanwendung und der Rechtsprechung in den Bundesländern und Kommunen (vgl. Hillmann, 217, S. 92ff).
[5] AufenthG; Zugriff am 02.06.2022 unter: https://www.gesetze-im-internet.de/aufenthg_2004/__24.html
[6] Bundesverfassungsgericht, Urteil des Ersten Senats vom 18. Juli 2012 - 1 BvL 10/10 -, Rn. 90.
[7] Sanktionen im Bereich des SGB betreffen demgegenüber keine Gesundheitsleistungen.
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