Das Thema FGM/C im medizinischen Kontext

Weibliche Genitalverstümmelung/-beschneidung (Female Genital Mutilation/Cutting, FGM/C oder auch FGM_C) betrifft weltweit mehr als 230 Millionen Frauen und Mädchen und kann gravierende gesundheitliche Folgen haben. In Deutschland leben schätzungsweise 104.000 betroffene Frauen, Tendenz steigend. Viele FGM/C-Betroffene sind durch Flucht- und Gewalterfahrungen zusätzlich traumatisiert und finden aufgrund sprachlicher sowie kultureller und organisatorischer Barrieren keinen Zugang zu angemessener Behandlung. Eine adäquate medizinische Versorgung Betroffener erfordert Fachwissen, eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und kultursensible Ansätze – und ist in Deutschland bisher nicht flächendeckend gewährleistet. 

Definition und Prävalenz
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert Female Genital Mutilation als die teilweise oder vollständige Entfernung des äußeren Genitals oder andere Verletzungen desselben ohne medizinischen Grund (1). FGM/C ist ein globales Problem: Weltweit sind nach aktuellen Schätzungen über 230 Millionen Frauen in über 90 Ländern betroffen (2, 3). Weitere vier Millionen Frauen und Mädchen werden der Praxis weltweit jedes Jahr unterzogen (2). Die meisten FGM/C-Überlebenden befinden sich in Afrika, Asien und dem Mittleren Osten (2). Durch Migrationsbewegungen leben aber auch in Europa zunehmend betroffene Frauen und Mädchen (3). In Deutschland befinden sich derzeit schätzungsweise 104.000 Frauen mit FGM/C (4). Über 17.000 Mädchen sind gefährdet (4). Die Zahlen haben sich in den letzten 15 Jahren verdreifacht (4). 

Gründe für die Durchführung von FGM/C
Weibliche Genitalverstümmelung wird aus verschiedenen soziokulturellen Gründen praktiziert (5, 7). Die Praxis ist oft tief in Traditionen verankert und dient der Wahrung sozialer Normen, wie Heiratsfähigkeit, Familienstatus und gesellschaftlicher Akzeptanz (5, 7). In vielen Kulturen gilt FGM/C als Initiationsritus, der Mädchen in den Frauenstand überführt, oder als Schönheitsideal und Symbol der Weiblichkeit (5, 7). FGM/C wird zudem durch Mythen über verbesserte Hygiene, gesteigerte Fruchtbarkeit und den Schutz vor „moralisch inkorrektem Verhalten“ unterstützt (5, 7). Auch kann die Vorstellung der Erfüllung religiöser Pflichten vorherrschen, obwohl keine Weltreligion die Durchführung von FGM/C fordert (5, 7). Die Gründe für FGM/C sind also komplex und variieren zum Teil je nach Gemeinschaft, was die Abschaffung der Praxis erschwert (5, 7). 

Rechtliche Aspekte und Kinderschutz
FGM/C ist international als schwere Menschenrechtsverletzung anerkannt (11). In Deutschland verstößt sie gegen das Recht auf körperliche Unversehrtheit (11). Frauen und Mädchen, die in ihrem Herkunftsland durch FGM/C bedroht sind, können ggf. im Rahmen eines Asylverfahrens in Deutschland einen Schutzstatus erhalten (11). FGM/C ist im In- und Ausland nach § 226a und § 5 StGB als schwere Körperverletzung strafbar. Gleiches gilt für die Durchführung einer Re-Infibulation (Wiederverschluss der Narbenplatte nach Eröffnung bei FGM Typ III) (11). Besteht der Verdacht, dass ein Mädchen bedroht ist, FGM/C unterzogen zu werden, ist Gesundheitspersonal gemäß § 4 KKG verpflichtet, das Jugendamt zu informieren. Gerichtliche Maßnahmen, einschließlich Inobhutnahme des Kindes, sind möglich. Als Präventionsmaßnahme gibt die Bundesregierung den „Schutzbrief gegen weibliche Genitalverstümmelung“ heraus (11). Er informiert über Strafbarkeit und möglichen Verlust des Aufenthaltstitels bei Veranlassung oder Durchführung von FGM/C und soll Familien helfen, sich gesellschaftlichem und familiärem Druck in den Herkunftsländern entgegenzustellen (11). 

Die WHO-Klassifikation 
Die WHO unterscheidet vier FGM-Typen: Typ I umfasst die Entfernung der Klitorisspitze und/oder die Entfernung der Klitorisvorhaut (1). Typ II bedeutet die Entfernung der Labien, mit oder ohne Entfernung der Klitorisspitze und der Klitorisvorhaut (1). Bei Typ III bildet sich nach einer Entfernung der Labien mit oder ohne Entfernung der Klitorisspitze und der Klitorisvorhaut durch Aneinanderbringen der sich ergebenden Wundflächen eine die Scheiden- und Harnröhrenöffnung bedeckende Narbenplatte (1). Nach FGM Typ III bleibt oft nur eine kleine Öffnung, durch die Urin und Menstruationsblut abfließen können (5). FGM Typ IV umfasst alle anderen Formen der Verletzung, wie z. B. Einritzen, Verätzen, Verbrennen, Dehnen oder Piercen der äußeren Genitalien (1). Weltweit sind FGM Typ I und II am weitesten verbreitet, wobei in einigen Ländern, wie z. B. im Sudan und in Somalia, FGM Typ III am häufigsten vorkommt (2). 

Gesundheitliche Folgen durch FGM/C
Die Folgen von FGM/C sind weitreichend und können nicht nur die körperliche, sondern auch die psychische Gesundheit der Betroffenen schwer beeinträchtigen (5). Der Eingriff wird in den meisten Ländern im Kindesalter ohne Anästhesie und durch nichtmedizinisches Personal unter einfachsten und nicht sterilen Bedingungen durchgeführt (1). Auch Zweit- und Mehrfachbeschneidungen sind in manchen Regionen üblich. Akut kommt es durch FGM/C häufig zu starken Schmerzen, Blutungen und Infektionen (5–7). Auch die Verletzung umliegender Strukturen wie der Harnröhre, der Blase und des Anus ist möglich (5–7). Körperliche und psychische Schockreaktionen sind häufig (5–7). Todesfälle nach FGM/C sind keine Seltenheit (5–9). Langfristig können chronische vulvovaginale Schmerzen, urogenitale Infektionen, ein schmerzhafter Rückstau von Urin oder Menstruationsblut, sexuelle Funktionsstörungen und Beschwerden durch Fistelbildung zwischen Harnwegen oder Darm und Scheide resultieren (1, 5, 8). Geburtshilfliche Komplikationen, wie zum Beispiel ein protrahierter Geburtsverlauf, höhergradige Geburtsverletzungen sowie intra- und postpartale Blutungen führen außerdem zu einer deutlich erhöhten fetalen und maternalen Morbidität und Mortalität (1, 5, 6, 8, 9). Posttraumatische Belastungsstörung, Angststörungen und Depressionen sind häufige psychische Folgen von FGM/C (5). 

Therapieoptionen bei Beschwerden durch FGM/C: Defibulation und Rekonstruktion
Ein wichtiger Aspekt in der Behandlung von FGM/C-Betroffenen ist neben konservativen Therapieoptionen, wie der Applikation von lokalanästhetischen Salben, die operative Therapie (5). Hierzu gehört insbesondere die Defibulation (Eröffnung der Narbenplatte) bei FGM Typ III, die das ungehinderte Abfließen von Blut und Urin, eine vaginale Entbindung und die Durchführung gynäkologischer und geburtshilflicher Diagnostik und Therapie ermöglicht. Anästhesiologisch kommen hierfür lokal-, regional- oder allgemeinanästhetische Verfahren infrage (5). Vor der Durchführung einer Defibulation ist eine gründliche Beratung und Aufklärung der Patientin über die Vorteile, aber auch die Risiken des Eingriffs und die postoperativen Veränderungen essenziell. Die Mitbetreuung durch eine Kultur- und/oder Sprachmittlerin ist zu empfehlen. Von der Defibulation zu unterscheiden ist die Rekonstruktion, im Rahmen derer die anatomischen Strukturen (Klitoris, Labien) und ihre Funktionen weitestgehend wiederhergestellt werden können (10). Die Rekonstruktion, die bei psychischen oder körperlichen Beschwerden indiziert sein kann, ist eine komplexe Operation, die nur wenige Spezialistinnen und Spezialisten in Deutschland beherrschen und die nicht für jede Frau infrage kommt (10). Eine umfassende medizinische und psychosoziale Beratung und Begleitung sollte einer Rekonstruktionsoperation vorausgehen (10). 

FGM/C in der Schwangerschaft und sub partu
FGM Typ III allein stellt keinen Grund für die Entbindung mittels Kaiserschnitt oder die Durchführung einer Episiotomie dar. Allerdingt muss, um eine vaginale Geburt zu ermöglichen, präpartal eine Eröffnung der Narbenplatte erfolgen. Schwangere Frauen mit FGM Typ III sollten sich für die Planung einer Defibulation möglichst frühzeitig in der Schwangerschaft in einer Geburtsklinik mit entsprechender Expertise vorstellen. Die Defibulation sollte idealerweise für das zweite Trimenon geplant werden (5). Wenn die Patientin einen operativen Eingriff während der Schwangerschaft ablehnt, kann die Defibulation alternativ während der Eröffnungsphase der Geburt erfolgen (5). Vorteile der Durchführung einer Defibulation im zweiten Trimenon sind die bessere Planbarkeit, die frühere Durchführbarkeit gynäkologischer und geburtshilflicher Diagnostik, die zum Zeitpunkt der Geburt abgeschlossene Wundheilung und das geringere Risiko für FGM/C-bedingte urogenitale Infektionen in der Schwangerschaft (5). Auch wird erfahrungsgemäß seltener der Wunsch nach einer, in Deutschland verbotenen, Re-Infibulation geäußert, wenn die Defibulation bereits in der Schwangerschaft realisiert wurde. Während der Austreibungsperiode der Geburt sollte eine Defibulation aufgrund des höheren Risikos für Komplikationen nur im Notfall erfolgen. 

Notwendigkeit der medizinischen Aus-, Weiter- und Fortbildung zum Thema FGM/C
Durch die zunehmende Anzahl von Frauen und Mädchen mit FGM/C in Deutschland ist medizinisches Fachpersonal im klinischen Alltag mehr und mehr mit betroffenen Patientinnen konfrontiert. FGM/C wird in Deutschland jedoch derzeit aufgrund mangelhaften Wissens häufig nicht erkannt, was therapeutische Fehlentscheidungen nach sich ziehen und gravierende gesundheitliche Folgen für betroffene Frauen und Mädchen haben kann (12–15). Das mangelhafte Wissen bei medizinischem Personal ist unter anderem durch die unzureichende bis nicht existente Präsenz des Themas in der medizinischen Aus- und Weiterbildung bedingt: Das Thema FGM/C ist kein Bestandteil der aktuellen medizinischen Approbationsordnung und des Gegenstandskatalogs des Instituts für Medizinische und Pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) (16, 17). Im Rahmen der Facharztweiterbildung Gynäkologie und Geburtshilfe soll das Thema zwar seit dem Jahr 2018 vermittelt werden; da sich deutschlandweit jedoch nur wenige Ärztinnen und Ärzte mit der Betreuung FGM/C-Betroffener auskennen, ist aber nicht davon auszugehen, dass angehende Fachärztinnen und -ärzte diesbezüglich flächendeckend ausgebildet werden.

Die Notwendigkeit interdisziplinärer kultursensibler Versorgungsstrukturen für Frauen mit FGM/C
Die Versorgung von Frauen und Mädchen, die von FGM betroffen oder bedroht sind, erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, evidenzbasiertes medizinisches Wissen und interkulturelle, soziale und kommunikative Kompetenz. Neben Gynäkologinnen und Gynäkologen sowie Geburtshelferinnen und -helfern sollten auch Hebammen, Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und -pfleger, Pädiaterinnen und Pädiater, Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner, Psychologinnen und Psychologen, Sozialarbeiterinnen und -arbeiter, kultursensible Sprach- und Kulturmittlerinnen und Sexualtherapeutinnen in die Betreuung von FGM/C-betroffenen Familien einbezogen werden. In vielen Fällen sind FGM/C-betroffene Frauen zusätzlich durch Fluchterfahrungen traumatisiert und Opfer sexualisierter oder anderer Gewalterfahrungen geworden. Nicht selten sind sie auch in Europa mit Stigmatisierung und rassistischer Diskriminierung konfrontiert. Sprachliche, kulturelle und organisatorische Barrieren können Betroffene zusätzlich von einer Vorstellung in einer medizinischen Einrichtung abhalten und ihre Behandlung erschweren. Auch aus diesem Grund ist es wichtig, deutschlandweit weitere spezialisierte Anlaufstellen zu schaffen, wo betroffene Frauen und Mädchen in einem vertrauensvollen Umfeld evidenzbasierte und kultursensible medizinische Versorgung durch ein interdisziplinäres Team erhalten können. 

Das FGM-Board der AG Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit (AG FIDE e. V.): ein Projekt zur Verbesserung der Diagnose und Therapie von Frauen und Mädchen mit FGM/C
Die Diagnose, Therapieempfehlung und Begutachtung von Mädchen und Frauen, die von weiblicher Genitalverstümmelung (FGM) betroffen oder bedroht sind, stellt in der Praxis häufig eine Herausforderung dar. Bislang erfolgt der Austausch unter Fachkräften meist nur informell und auf Basis individueller Kontakte zu spezialisierten Expertinnen und Experten. Das FGM-Board der Arbeitsgemeinschaft FIDE, das seit September 2023 einmal im Monat abgehalten wird, bietet Gesundheitspersonal die Möglichkeit, in einer virtuellen Fallbesprechung konkrete Fälle von FGM/C-Patientinnen vorzustellen. Dabei können sie den Rat von Expertinnen und Experten einholen, sich mit Kolleginnen und Kollegen austauschen und ihre Kenntnisse im Bereich FGM/C im Rahmen eines Journalclubs vertiefen. Ärztinnen und Ärzte, die noch wenig Erfahrung in der Behandlung von FGM-Patientinnen haben, werden durch das FGM-Board ermutigt und unterstützt, betroffene Frauen adäquat zu betreuen. Für die Teilnahme an den Sitzungen werden Fortbildungspunkte der Ärztekammer vergeben. Anmeldung unter fgmboard(at)gmail.com

Quellen:
(1) World Health Organisation. (2018). Care of girls and women living with Female Genital Mutilation - a clinical handbook. Zugriff am 04.12.2024 unter https://www.who.int/publications/i/item/9789241513913 
(2) UNICEF. (2024). FGM – a global concern. 2024 update. Zugriff am 04.12.2024 unter https://data.unicef.org/resources/female-genital-mutilation-a-global-concern-2024/ 
(3) End FGM European Network, End FGM/C Network & Equalty Now. (2020). Female Genital Mutilation/Cutting - a call for a global response. Zugriff am 04.12.2024 unter https://www.endfgm.eu/content/documents/reports/FGM_Global_-_ONLINE_PDF_VERSION_-_07_1.pdf 
(4) Terre des Femmes. (2023). TDF-Dunkelzifferstatistik zu FGM in Deutschland. Zugriff am 04.12.2024 unter https://frauenrechte.de/unsere-arbeit/weibliche-genitalverstuemmelung/unser-engagement/dunkelzifferstatistik-zu-fgm-in-deutschland 
(5) En Nosse, M., Runge, I., von Saldern, C., Mürdter, E. & Schmidt, N. (2022). Female Genital Mutilation in Deutschland – erkennen und behandeln. Frauenheilkunde up2date, 16(4), 305–326.
(6) World Health Organization. (2016). WHO guidelines on the management of health complications from female genital mutilation. Zugriff am 04.12.2024 unter https://www.who.int/publications/i/item/9789241549646  
(7) Awo, G., Gueye, I., O´Dey, D. & Zerm, C. für Plan International Deutschland e.V. (2018). Weibliche Genitalverstümmelung im Flüchtlingskontext - Herausforderungen und Handlungsempfehlungen. Zugriff am 04.12.2024 unter https://www.who.int/publications/i/item/9789241549646  
(8) Reyners, M. (2004). Health consequences of female genital mutilation. Reviews in Gynaecological Practice, 4(4), 242-251.
(9) World Health Organization. (2000). A Systematic Review of the Health Complications of Female Genital Mutilation including Sequelae in Childbirth. Zugriff am 04.12.2024 unter https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/66355/WHO_FCH_WMH_00.2.pdf?sequence=1&isAllowed=y  
(10) En-Nosse, M., Runge, I., von Saldern, C., O’Dey, D.M. (2024). Rekonstruktion von Klitoris und Vulva nach Female Genital Mutilation (FGM). Frauenheilkunde up2date 2024, 18(3), 221–240.
(11) BMFSFJ. (2024). Schutzbrief gegen weibliche Genitalverstümmelung. Zugriff am 04.12.2024 unter https://www.bmfsfj.de/bmfsfj/service/publikationen/schutzbrief-gegen-weibliche-genitalverstuemmelung-179280 
(12) En-Nosse, M., Hennig, H.-C., Sendelbach, N., Schmidt, N. C., Juhasz-Böss, I. & Hasanov, M.-F. (2023). Versorgungssituation von Frauen mit FGM/C in Deutschland. Der Frauenarzt, 64(2), 80-83.
(13) Abdulcadir, J., Dugerdil, A., Boulvain, M., Yaron, M., Margairaz, C., Irion, O. & Petignat, P. (2014). Missed opportunities for diagnosis of female genital mutilation. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 125(3), 256–260.
(14) von Saldern,C. (2024). Peripartales Outcome bei Asylsuchenden (unveröffentlichte Dissertation). Technische Universität München, München.
(15) Approbationsordnung für Ärzte vom 27. Juni 2002 (BGBl. I S. 2405), die zuletzt durch Artikel 2 der Verordnung vom 7. Juni 2023 (BGBl. 2023 I Nr. 148) geändert worden ist. Zugriff am 04.12.2024 unter: https://www.gesetze-im-internet.de/_appro_2002/BJNR240500002.html 
(16) Institut für Medizinische und Pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP). (2022). IMPP-Gegenstandskatalog für den schriftlichen Teil des Zweiten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung, 5.1 aktualisierte Auflage. Zugriff am 04.12.2024 unter https://www.impp.de/pruefungen/allgemein/gegenstandskataloge.html?file=fi-10  

Autorin:
Dr. med. Charlotte von Saldern ist Assistenzärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe und examinierte Hebamme. 2020–2022 Aufbau und Leitung der ärztlichen Sprechstunde für Frauen und Mädchen mit FGM/C am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Seit 2023 Aufbau und Leitung der ärztlichen Sprechstunde für Frauen und Mädchen mit FGM/C am Martin-Luther-Krankenhaus in Berlin (Anmeldung unter info(at)fgm-sprechstunde.de). Außerdem Koordination des FGM-Boards der AG FIDE. 

Kontakt: 
charlotte.von-saldern(at)jsd.de